Naadloos opschalende Publieke Gezondheid

Vraag: wat moet de GHOR anders of meer met de Publieke Gezondheid?

Wat betekenen de decentralisaties voor de GHOR? Hoe zou de GHOR in 2020 haar rol richting de GGD kunnen invullen? Hoe kan de publieke gezondheid naadloos opschalen? Wat betekent dit alles voor de DPG?

In de volgende blogs de stellingen bij dit thema.

Deel deze blog

Stelling: naast de operationele leiding over de geneeskundige hulpverlening in de “algemene kolom”, heeft de DPG ook de leiding over de GGD binnen de functionele kolom “Publieke Gezondheid”

Inherent aan de duale wettelijke aanstelling op grond van de Wet publieke gezondheid én de Wet veiligheidsregio’s, moet de DPG acteren binnen twee stelsels. Dit maakt dat de DPG niet alleen operationeel leiding geeft binnen de algemene kolom, maar ook leiding geeft aan de functionele kolom publieke gezondheid. Deze functionele kolom heeft eigen wetgeving met eigen bevoegdheden. In ultimo berust hiervoor niet de leiding bij de Minister van VenJ, maar bij de Minister van VWS. Decentraal zijn bij infectieziekte-uitbraken de bestuurlijke bevoegdheden opgedragen aan de burgemeester (B-ziekten) of de voorzitter van de veiligheidsregio (A-ziekten). Ook bij acute dreigingen voor de openbare orde en veiligheid berust bij dezen het opperbevel. Bijvoorbeeld bij (dreigend) gevaar voor de volksgezondheid door een brand of het vrijkomen van gevaarlijke stoffen. Is er echter geen acute dreiging, maar een sluipend of lange termijn risico (vervuilde grond, q-koorts), dan is niet de burgemeester maar de wethouder volksgezondheid aan zet. Net als het gezag over de politie afhankelijk van de situatie kan berusten bij burgemeester óf bij het OM, kan dit bij de DPG dus wisselen tussen burgemeester en wethouder. Het exacte omslagpunt is niet heel vastomlijnd. De meest in het oog springende rampen en crises worden automatisch en vanzelfsprekend door de burgemeester of voorzitter veiligheidsregio opgepakt. Bij dreigingen voor de volksgezondheid is het niet altijd even duidelijk, omdat deze vaak sluipenderwijs optreden en binnen het wethoudersdomein blijven zolang er geen acuut gevaar is voor de fysieke veiligheid. Nog minder vastomlijnd is het bij incidenten en “calamiteiten” binnen het sociaal domein. De bestuurlijke coördinatie bij ontsporende zorg of zorgverlamming is opgedragen aan de wethouder of wethouders binnen het sociaal domein (zeker niet altijd dezelfde als de wethouder volksgezondheid). De GGD kan op veel verschillende manieren betrokken zijn bij zorgcoördinatie, in wijkteams, op scholen, preventieteams, via Veilig Thuis, het Veiligheidshuis en in ultimo via GROP of zelfs GRIP. Zolang er geen OOV-belang in het geding is, voert de GGD haar coördinerende rollen uit onder verantwoordelijkheid van de wethouder(s). Het kantelpunt tussen wethouder en burgemeester verschilt per gemeente. Vaak is het kantelpunt als het van een individuele calamiteiten een incident met maatschappelijke impact wordt, bijvoorbeeld bij de inzet van PSH. Maar als alle gemeenten dit anders doen en het onderscheid tussen bestuursportefeuilles en algemene en functionele kolommen niet zo helder is, kan je dan met een in beton gegoten opschalingsmodel werken? Meer hierover bij de volgende stelling.

Stem

Deel deze blog

Stelling: opschaling van de crisisorganisatie moet veel en veel flexibeler

GRIP is ooit ontstaan om als hulpdiensten vanuit één taal en begrippenkader gezamenlijk te kunnen optreden. Bij de verdere landelijke uitrol is meer en meer het principe ontstaan van “gelijk opschalen”. Als een GRIP-niveau wordt afgekondigd dan moeten ook alle vier de kolommen in dat niveau zitten. Maar wat nu als één kolom niks te doen heeft? Of als er na kortlopend multidisciplinair optreden een langdurig nazorgtraject volgt van alleen bevolkingszorg of alleen GROP? Om maar niet te spreken over de gememoreerde kleinere calamiteiten in het sociaal domein, die toch maatschappelijke impact kunnen hebben. Als deze in de burgemeestersportefeuille terecht komen, dan is dat niet vanuit fysieke veiligheid, maar vanuit sociale veiligheid. Dit vraagt een nieuwe visie op opschaling. Wellicht dat een helderder scheiding tussen bestuurlijke opschaling (wie is het bevoegd gezag?) en operationele opschaling (welke diensten treden op en hoe coördineren ze dat?) kan helpen om GRIP, GROP, SGBO, sociale veiligheid en sociaal domein met elkaar te verzoenen. Dit zal nog veel ontwikkeling vragen, maar één uitgangspunt is helder: dit lukt alleen als de opschalingsmodellen veel flexibeler gebruikt gaan worden. Tegelijkertijd moet de basis wel helder zijn: wat de GGD en ook de GHOR aan coördinatie kunnen bieden, kan niet voor elke gemeente 100% anders zijn. De kunst is om generieke crisiscapaciteiten te ontwikkelen, die gemeenten op maat kunnen ondersteunen.

Stem

Deel deze blog

Stelling: de OvD-G moet worden doorontwikkeld naar een integrale rol van GHOR, RAV en GGD

De OvD-G is in de huidige situatie op grond van het Besluit personeel veiligheidsregio’s een functie (beter: rol) van de GHOR. Het wettelijk kader voor de inzet van de OvD-G is GRIP: de OvD-G is adviseur in het CoPI. Het onderscheidende tussen de verantwoordelijkheden van GHOR en RAV omtrent de OvD-G is het al of niet afkondigen van betrokkenheid van het openbaar bestuur bij de geneeskundige hulpverlening bij rampen en crises (volgens de wettelijke definitie), dan wel de noodzaak van multidisciplinaire coördinatie waarin ook de witte kolom is vertegenwoordigd. De betrokkenheid van het openbaar bestuur (“publiek belang”) komt primair concreet tot uitdrukking in het afkondigen van een GRIP-niveau met de daarbij behorende in de Wet en Besluit veiligheidsregio’s genoemde crisisteams. Een tweede vorm van betrokkenheid van het openbaar bestuur is als de GHOR monodisciplinair besluit tot inzet van de Algemeen Commandant Geneeskundige Zorg en/of het Hoofd Acute Zorg, ten behoeve van de ketenafstemming. Ook in een dergelijk geval van flexibele opschaling zonder GRIP wordt de inzet van de OvD-G gerekend tot het domein van de GHOR. Tot slot is er een derde categorie GHOR-inzetten: bij een incident met inzet van hulpdiensten (waaronder ambulancezorg, maar niet noodzakelijkerwijs) op een bronincident, waarvoor tegelijkertijd een of meerdere GROP-processen van de GGD worden geactiveerd. In dat geval verzorgd de OvD-G (in nauwe afstemming met de crisiscoördinator GROP) de aansluiting ter plaatse tussen publieke gezondheid, het multidisciplinaire optreden en de eventuele inzet van ambulancezorg. In de overige gevallen wordt de eventuele inzet van een OvD-G niet opgevat als namens het openbaar bestuur, maar ter aansturing van opgeschaalde ambulancezorg onder de verantwoordelijkheid van de reguliere zorg (RAV) zelf Het onderscheidende tussen de verantwoordelijkheden van GHOR en RAV is dus NIET het multidisciplinaire karakter van de inzet (want ambulancezorg heeft ook regulier dagelijks met brandweer en politie van doen) en ook NIET de breedte van keteninzet (want de ambulancezorg werkt ook regulier dagelijks samen met MMT en ziekenhuizen), maar een besluit om vanuit het openbaar bestuur multidisciplinair, monodisciplinair (GHOR) of in afstemming met de publieke gezondheid (GGD) op te schalen. In de notitie “actualisatie verantwoordelijkheidsverdeling GHOR-RAV” is dit in een “beslisboom” uitgewerkt.

Bij inzet in de eerst genoemde drie situaties berust de operationele coördinatie bij de GHOR, omdat er dan sprake is van formele inzet onder verantwoordelijkheid van het openbaar bestuur. De OvD-G wordt dan ingezet onder verantwoordelijkheid van de GHOR. Bij inzet van opgeschaalde ambulancezorg buiten opschaling van het openbaar bestuur, berust de coördinatie bij de ambulancezorg zelf, omdat dit valt onder de eigen verantwoordelijkheid om kwaliteit van zorg te garanderen. Dit is bijvoorbeeld het geval bij inzet van meerdere ambulances zonder GRIP, zonder activering van een Algemeen Commandant/Hoofd Acute Zorg en zonder activering van GROP, of bij incidenten met uitsluitend interne gevolgen voor de RAV, zoals bij een incident waarbij een personeelslid betrokken is. In het interne opschalingsmodel van de RAV is voor operationele coördinatie van opgeschaalde ambulancezorg buiten GRIP het niveau “geel” beschreven. Dit niveau voorziet in operationele coördinatie (rol) door een functionaris met hetzelfde profiel en vakbekwaamheidsniveau als de OvD-G. Immers, het zou verwarrend werken om met een ander niveau en andere taken te gaan werken.

De operationele coördinatie van opgeschaalde ambulancezorg, of deze nu binnen of buiten GRIP plaats vindt, hoort thuis bij een functionaris met een en hetzelfde profiel, omdat de opschaling naadloos moet zijn, omdat er geen onderscheid in aanwezige coördinerende kwalificaties/kwaliteiten mag zijn en omdat er bij het ingezette personeel geen onduidelijkheid mag bestaan over het “profiel” van hun direct leidinggevende. Ook operationele coördinatie en een vooruitgeschoven post op straat van de GROP-processen (waar nodig) zou bij dezelfde functionarissen kunnen worden belegd. Niet ter vervanging van de rol van de crisiscoördinator GROP, maar als aanvullende handjes en presentie op straat, daar waar een GROP-incident een multidisciplinaire inzet of gelijktijdige inzet van ambulancezorg behelst. Het zou zelfs mogelijk kunnen zijn om de OvD-G zich te laten doorontwikkelen tot “eerste lijns verkenning en intakekwaliteit” voor PG-processen, daar waar dit acuut en op locatie moet gebeuren. Je krijgt dan integrale slachtkracht op straat vanuit GHOR, RAV en GGD. Dit vraagt enerzijds dat deze partijen over hun wettelijke schaduwen heen kunnen springen en tot gedragen inzetcriteria kunnen komen vanuit de drie perspectieven (zeker nodig in het kader van de LMO!). Anderzijds moet het profiel en de kwalificaties van de OvD-G worden doorontwikkeld. De OvD-G moet zich daarbij het veld van Publieke Gezondheid meer eigen maken en in staat zijn om te begrijpen in welke situatie welke sturingslijnen gelden. Of zijn dat onrealistische verwachtingen en kwalificaties die moeilijk zijn te verenigen? Wie de discussie aandurft, mag een aftrap geven!

Stem

Deel deze blog

Stelling: de GHOR en GGD moeten zich nog meer bekwamen in advisering aan het bevoegd gezag over “crisiscommunicatie bij onzekerheid”

Voor de opschaalde Publieke Gezondheid is de misschien wel het belangrijkste “omgaan met onzekerheid”. Hulpdiensten moeten optreden en adviseren terwijl nog veel onduidelijk is. Bestuurders moeten communiceren op basis van informatie die nog veel vragen onbeantwoord laat en een uur later achterhaald kan zijn. Burgers weten niet wat er gebeurt en hoe ze moeten handelen. Voor hulpdiensten betekent deze onzekerheid vooral “(eigen) veiligheid voorop” en zo snel mogelijk meten. Grip krijgen op de zaak. Zolang er onzekerheid is, worden maximale maatregelen genomen en afstanden aangehouden. Voor de burger betekent deze onzekerheid dat ze zelf op zoek gaan naar informatie. Als de “overheid” dit niet geeft (of als dit niet wordt vertrouwd), dan zoekt men verder (in de directe omgeving, op internet, deskundigen en deskundologen in de media etc.). Bovenal vallen mensen bij onzekerheid terug op zichzelf. De een vlucht en neemt maximale maatregelen, de ander gaat juist nieuwsgierig zelf op zoek en staat met zijn/haar neus het liefst vooraan bij het incident zelf. De verantwoordelijke bestuurder (en daarmee de Directeur PG als adviseur) beweegt zich tussen deze twee werelden: tussen “meten is weten” en “zo snel en zoveel mogelijk communiceren”. De rode draad is de impact van onzekerheid op de mens en de “coping mechanismen” van de burger, professional en bestuurder. Als het erop aankomt vraagt grote bekwaamheid in het advisering over crisiscommunicatie. Ook kunnen allerhande communicatieboodschappen goed vooraf voorbereid worden. En bij een ramp moet er vanaf het startmoment goede social media-watching zijn, om in te kunnen springen op vragen en sentimenten van de bevolking. De gezondheidscomponent hiervan is niet te onderschatten en meer dan eens zelfs dominant boven brandweer- of politievraagstukken.

Stem

Deel deze blog

Conclusies

Deel deze blog