Operationele leiding

Vraag: hoe past publieke sturing op de zorgsector in het geheel van multidisciplinaire sturing binnen de “algemene kolom”?

De Wet veiligheidsregio’s draagt aan de Directeur Publieke Gezondheid de “operationele leiding van de geneeskundige hulpverlening” op. Wat is operationele leiding in dit verband? Wat vraagt dit van de DPG? Hoe past publieke sturing überhaupt in een netwerk van private zorgpartijen? En waar hebben het sociaal domein en sociale veiligheid een plek?

In de volgende blogs de stellingen over dit thema.

Deel deze blog

Stelling: het crisismodel van de GHOR richt zich op publieke sturing en neemt de eigen verantwoordelijkheden van de zorgketen niet over

Dat publieke sturing nodig is, staat als een paal boven water. Bij rampen en crises geeft de “algemene kolom” van het openbaar bestuur leiding. Het “bevoegd gezag” – primair de burgemeester of, als het bovenlokaal wordt, de voorzitter van de veiligheidsregio – treedt op als “opperbevelhebber” over de bestrijding en hulpverlening en beschikt dan over allerhande noodbevoegdheden om gebieden af te laten zetten, evacuatie te verordonneren, mensen vast te zetten, quarantaine in te stellen et cetera. Dit opperbevel heeft in formele en materiële zin natuurlijk ook betrekking op de zorgketen, of de netwerkpartners dat nu leuk vinden of niet. De wetgever heeft hiertoe aan de DPG de “operationele leiding” over de geneeskundige hulpverlening opgedragen en het bevoegd gezag kan aanwijzingen geven. Dit gaat echter niet zover dat de overheid de verantwoordelijkheid voor de feitelijke geneeskundige hulpverlening aan slachtoffers overneemt. Zorg wordt nog steeds verleend door dezelfde mensen en organisaties die dat dagelijks ook doen. De zorgsector blijft zelf verantwoordelijk voor kwalitatief verantwoorde zorg onder alle omstandigheden.

Als we het hier dan over eens zijn, dan roept dit automatisch de vraag op of de crisisrollen van de zorgsector (de crisiscoördinatoren) thuishoren in het publieke crisismodel van het RRCP. Het logische antwoord is nee. Het publieke crisismodel dient te beschrijven hoe de overheid (algemene kolom) de sturing binnen rampenbestrijding & crisisbeheersing heeft georganiseerd. Vanzelfsprekend is het handig als de zorgketen haar eigen crisisstructuren zo heeft ingericht dat deze kunnen “communiceren” met het publieke stelsel. Hóe zorginstellingen dat dan, is echter aan henzelf. In het kader van de wettelijke “schriftelijke afspraken” tussen GHOR en zorg wordt vastgelegd hoe gezamenlijk wordt opgetreden, maar de GHOR heeft geen dwingende bevoegdheid om voor te schrijven hoe een RAV, ziekenhuis of huisartsenpost haar crisisteams inricht. Alleen langs de zachtere weg van visitatie in het kader van het “Kwaliteitskader crisisbeheersing en OTO” kan de kwaliteit van de crisisorganisaties van zorginstellingen worden gestimuleerd.

Een stap verder, roept de eigen verantwoordelijkheid van de zorgsector vraagtekens op bij de specifieke invulling van het “knoppenmodel” voor geneeskundige zorg. Het RRCP-model van primaire en secundaire processen met eenduidige sturingsniveaus steekt in beginsel logisch in elkaar. In de uitwerking voor de witte kolom wordt echter voorbij gegaan aan de eigen wettelijke verantwoordelijkheden van de zorgsector. Dit komt tot uiting in twee rollen, waarover niet verrassend in het veld maar geen overeenstemming kan worden bereikt: het Hoofd Acute Zorg en het Hoofd Publieke Gezondheid. Deze zijn bedacht naar analogie van de vele hoofden voor de processen van politiezorg. De publieke sturing door de DPG en GHOR op de twee hoofdprocessen van geneeskundige hulpverlening is echter fundamenteel afwijkend van de sturing die brandweer en politie op hun eigen organisatie hebben. Moet de GHOR een eigen functionaris hebben om de rol van Hoofd Publieke Gezondheid in te vullen? Natuurlijk niet. De GHOR zorgt voor ketenafstemming en multidisciplinaire coördinatie, maar de sturing over de processen infectieziektebestrijding, MMK/GAGS, PSH en GOR berust binnen de GGD. Dus het HPG is een en dezelfde rol als de crisiscoördinator GROP. Je kunt er een lans voor breken dat deze bij grootschalige incidenten met een PG-component het beste kan optreden vanuit het ROT/RCC, maar zelfs dat is niet altijd noodzakelijk. Belangrijker is dat deze rol thuishoort in de functionele kolom Publieke Gezondheid (zie een van de volgende stellingen). Iets vergelijkbaars geldt ook voor de tactische sturing op het proces acute zorg. In het publieke crisismodel is de centrale vraag hoe de algemene kolom (waar nodig) sturing geeft op de zorgsector. Op het rampterrein is dit ingevuld middels operationele sturing door de OvD-G. In het ROT hebben we hiervoor de Algemeen Commandant Geneeskundige Zorg. Wat moeten we dan denken van het voorgestelde Hoofd Acute Zorg? Gaan we hiermee een nieuwe GHOR-bemoeizorgrol bedenken terwijl we nu juist rollen als HGN en CGV eindelijk teruggeven aan de zorgsector zelf? Het antwoord zit al besloten in de keuze om het HAZ alleen te laten gaan over de extramurale hulpverlening. Omdat immers de intramurale crisisrollen echt aan de ziekenhuizen etc. zelf zijn. Maar geldt hetzelfde niet ook voor de ambulancezorg? Er zijn drie invullingen mogelijk van de rol HAZ: als rol van de Algemeen Commandant (die occasioneel apart wordt belegd bij een “tweede AC”), als rol opgedragen aan de dienstdoend leidinggevende/crisiscoördinator van de RAV, of als geheel zelfstandige, nieuwe rol. Het eerste is het meest logische. Het tweede – opdragen aan de RAV – kan ook, maar dan wordt het de eigen verantwoordelijkheid van de RAV en hoort het niet thuis in het ROT/RCC, maar bij de RAV zelf. Dat is niet heel logisch, omdat je daarmee de tactische sturing op de OvD-G uit de publieke lijn losweekt. Het derde – een losse, nieuwe rol – is nog minder logisch. Want waarop geeft het HAZ vanuit publieke optiek dan sturing? Niet op ambulancebijstand of gewondenspreiding, want dat ligt bij de meldkamer. Niet op de vrije instroom, continuïteit en materiaalvoorziening van de ambulancezorg, want dat ligt bij de RAV zelf. Wat resteert er dan eigenlijk? Ketenafstemming met de liaison van het Rode Kruis. Maar dat is niet voldoende voor een aparte rol, zeker niet als je op termijn de afspraken met het Rode Kruis ook aan de RAV wilt opdragen. Conclusie: primair heb je alleen een AC nodig. Alleen in situaties waarin zowel de acute zorg als de publieke gezondheid groot zijn opgeschaald (bijvoorbeeld influenzapandemie) kan het nodig zijn om de AC te ontlasten door aanvullend een HAZ (en HPG) in te zetten, maar dan gewoon uit dezelfde pool van AC’s. En beide rollen, HPG en HAZ, horen zeker niet thuis in het Besluit Personeel Veiligheidsregio’s als nieuwe, aparte “GHOR-functies”.

Stem

Deel deze blog

Stelling: voor operationele leiding over de geneeskundige hulpverlening zijn netwerkafstemming en informatie-uitwisseling veel belangrijker dan hiërarchische leiding of noodbevoegdheden

De rampenbestrijding en crisisbeheersing bestaat traditioneel uit vier hoofdkolommen: brandweer, politie, bevolkingszorg (gemeenten) en de geneeskundige keten, ook wel bekend als de “witte kolom”. Je kunt je in dit verband afvragen of het woord kolom wel op zijn plaats is. Kolom suggereert een hiërarchisch geheel, terwijl de zorg een netwerk  – op onderdelen een keten – van veelal private organisaties is. Qua sturingsfilosofie is de zorgsector moeilijk vergelijkbaar met de brandweer en politie. De zorg bestaat uit private zorginstellingen (ziekenhuizen, GGZ, verpleeghuizen) en zorgaanbieders (huisartsen), gefinancierd uit zorgverzekeringspremies. Enige uitzondering binnen de geneeskundige keten zijn de Gemeentelijke Gezondheidsdiensten (GGD), een publiek gefinancierd “openbaar lichaam” (overheidsorganisatie). Ook de ambulancezorg, toch een vertrouwde collega-hulpdienst van brandweer en politie, wordt uit zorgpremies gefinancierd, zij het dat deze wordt uitgevoerd door zowel diensten in private als in publieke handen. De brandweer en politie daarentegen zijn 100% publiek georganiseerd en gefinancierd en hebben dagelijks en grootschalig optreden in één hand. Zij kennen bovendien een duidelijk hiërarchische structuur, die past bij zowel hun dagelijkse als opgeschaalde werkzaamheden en zelfs tot uiting komt in rangen met strepen, balken, sterren en eikenloof. Ziehier de uitdaging voor de DPG en de GHOR: hoe geef je, als het eropaan komt, publieke sturing aan een netwerk van partijen waarover je onder normale omstandigheden weinig te zeggen hebt en die bovendien doorgaans wars zijn van hiërarchische sturing door de overheid? In ieder geval niet door bij de voorbereiding zorgpartijen op hun eigen verantwoordelijkheid te wijzen en als het dan zover is en er zich een incident voordoet meteen vanaf het eerste moment met noodbevoegdheden te gaan lopen zwaaien. Nu zal er geen DPG zijn die dat doet; het is eigenlijk maar zeer de vraag hoe vaak het echt voorkomt dat een DPG of het “bevoegd gezag” een aanwijzing aan de zorg geeft. Aanwijzingen passen niet in de Nederlandse bestuurscultuur. Maar bij de andere kolommen kan er wel onbegrip zijn over hoe sturing binnen “wit” nu precies verloopt. Het begrip operationele leiding geeft een inkleuring en wekt verwachtingen die wellicht verkeerd zijn. Daar waar brandweer en politie aan hun eenheden bevelen geven, richt de GHOR zich primair op het informeren van netwerkpartners. Ziekenhuizen krijgen zo snel mogelijk een voorwaarschuwing, zodat zij zelf kunnen beslissen of ze wel of niet intern opschalen. Ook bij bijvoorbeeld een pandemie gaat vaak de meeste energie zitten in informatie-updates voor de keten, zodat zij weten wat er aan de hand is en wat hun handelingsperspectief is.

Natuurlijk kent de GHOR een stafsectie binnen het ROT, die hard aan de slag gaat in nauwe samenspraak met de andere diensten. Binnen dat publieke domein zijn er wel degelijk opdrachten en hiërarchische lijnen. Dat gaat voor wit echter alleen op zolang je binnen de publieke kolom blijft (opdrachten van publiek aan publiek), of als het aankomt op bronbestrijding en extramurale hulpverlening op het rampterrein, alwaar de leidende principes van snelheid en orde in de chaos vragen om eenduidige sturing. Intramuraal heeft de “algemene kolom” weinig te zeggen en worden noodbevoegdheden zelden gebruikt. Dit geldt voor flitsrampen met slachtoffers, maar juist ook voor allerhande crises met (dreigende) impact op de zorg. Voor de DPG en zijn/haar Algemeen Commandant Geneeskundige Zorg is de kunst derhalve om twee talen en culturen te kunnen verbinden. Enerzijds deelname aan een publiek crisismodel waarbinnen publieke taal wordt gesproken (veel afko’s, vaktermen, bestuurlijk taalgebruik) en anderzijds een zorgketen waarin inhoudelijk gezag centraal staat en je met relevante informatie moet zien binnen te komen.

Stem

Deel deze blog

Stelling: sterk multidisciplinair optreden vraagt sterke kolommen

Ook de crisisbeheersing als geheel beweegt zich meer in de richting van netwerken en afstemming. Jazeker, de burgemeester en de voorzitter van de veiligheidsregio beschikken over formele noodbevoegdheden, die ook bij tijd en wijlen worden toegepast, zij het spaarzaam. En jazeker, het moet helder zijn welk team en welke sectie zich met welke vraagstukken bezig houdt en binnen de kolommen moeten eenduidige commando’s kunnen worden uitgezet. Maar: crisisbeheersing op strategisch niveau is vooral ook wheelen & dealen tussen belangen van bronbestrijding, zorg voor de bevolking, vitale partners, bedrijven. En bestuurlijk afwegingen maken tussen de algemene keten en functionele ketens. Dergelijke belangenafwegingen horen maar op 1 plek thuis: bij het bevoegd gezag.

Het wordt veel gehoord in het veld, maar weinig opgeschreven: het lijkt soms wel alsof “multidisciplinair” een vijfde kolom aan het worden is. En dat terwijl, al sinds de opheffing van de BB in 1985, het hele basisprincipe van de rampenbestrijding is dat deze is opgebouwd vanuit de reguliere, dagelijkse capaciteiten van de vier kolommen. Wat ooit is begonnen als “coördinatie van de rampenbestrijding” (door de brandweer!) is inmiddels een steeds verder geprofessionaliseerd vakgebied van “ontkleurden” of “veelkleurigen”. En dat is natuurlijk ook goed. Dat heeft veel opgeleverd als het gaat om bijvoorbeeld het betrekken van vitale partijen of het integraal aanvliegen van thema’s als overstromingen of continuïteit van de samenleving. Chapeau. En ook ten tijde van een incident moeten er integrale afwegingen worden gemaakt, maar dat is niet hetzelfde als integrale sturing of zoiets als “unified command”. Ja, op het rampterrein moeten operationeel snel knopen doorgehakt kunnen worden, dus als er tegenstrijdige belangen zijn tussen bijvoorbeeld eigen veiligheid, bronbestrijding en hulpverlening aan slachtoffers, dan moet de Leider CoPI snel knopen kunnen doorhakken. Op strategisch niveau horen integrale afwegingen echter thuis op de tafel van het bevoegd gezag: burgemeester of voorzitter veiligheidsregio. Deze moeten zich laten adviseren door elk van de vier kolommen (voor zover deze betrokken zijn). Integrale strategisch-tactische sturing in een directe lijn van bevoegd gezag naar uitsluitend de “Regionaal Operationeel Leider” (ROL) doet geen recht aan de verschillende wettelijke stelsels en maatschappelijke belangen die de vier kolommen dienen (checks & balances!). Een multidisciplinair ROL kan niet de bevoegdheden in het kader van de Politiewet overnemen. Evenmin die voor de gemeentelijke processen, waar toch echt het eigen gemeentelijk apparaat (al of niet regionaal georganiseerd of ondersteund) verantwoordelijk voor blijft. En dus ook niet voor de witte kolom. De bevoegdheid van “operationele leiding over de geneeskundige hulpverlening” berust bij de DPG, evenals de leiding over de GGD. Alleen als elk van deze kolommen sterk georganiseerd is en ruimte heeft om haar eigen werk goed te doen, kan het totale samenspel goed werken. En als er op tactisch niveau in het ROT echt tegengestelde belangen worden geconstateerd tussen brandweerzorg, politiezorg, geneeskundige zorg en/of bevolkingszorg, dan maakt dat het betreffende vraagstuk al snel tot een strategische en dus bestuurlijke afweging. Het is dan niet de ROL die als een soort bestuurder de knoop zelf doorhakt. Nee, het vraagstuk wordt teruggelegd op de bestuurstafel, door elk diensthoofd voorzien van een advies en de bestuurder hakt de knoop door.

Stem

Deel deze blog

Conclusies

Deel deze blog